Infusión forzada por gas: una solución para el surge

Una bomba de aire ayuda a prevenir la ruptura de la cápsula posterior en cirugía bimanual.
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Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth
Amar Agarwal
El principal problema que tuvimos originalmente en faco bimanual/faconit fue la desestabilización de la cámara anterior durante cirugía. Nosotros resolvimos esto de cierta manera usando un chopper de irrigación calibre 18. Luego la Dra. Sunita Agarwal, sugirió el uso de una bomba de aire, la cual inyecta aire hacia la botella de infusión (Figura 1). Esta empuja más líquido hacia el ojo a través del chopper de irrigación y también previene el surge. De esta manera, pudimos usar un chopper de irrigación calibre 20 o calibre 21 así como resolver el problema de desestabilización de la cámara anterior durante cirugía. Ahora con microfaconit debido a la infusión forzada por gas nosotros podemos remover cataratas con un chopper de irrigación de 0.7 mm. Posteriormente nosotros usamos este sistema en todos nuestros casos de faco coaxial para prevenir complicaciones como rupturas de la cápsula posterior y daño de la córnea.

El surge
Una cámara anterior bien mantenida sin fluctuaciones intraoculares es uno de los prerrequisitos para facoemulsificación y faconit seguras. Cuando un fragmento ocluido es sostenido con vacío alto y luego aspirado abruptamente, el líquido llega rápidamente hacia la punta de faco para equilibrar el vacío aumentado en la línea de aspiración, causando surge. Esto lleva a disminución de la profundidad o colapso de la cámara anterior. Equipos diferentes emplean una variedad de métodos para combatir el surge. Estos incluyen uso de tubos no colapsables, tubos de líneas de aspiración de poca presión, puntas de microflujo, sistemas de aspiración bypass, control de pedal dual linear e incorporación de microprocesadores sofisticados para sentir las fluctuaciones de presión de la cámara anterior.

Las variables dependientes del cirujano que contrarrestan el surge incluyen buena construcción de la herida con filtración mínima, y selección de parámetros apropiados de la máquina dependiendo de la etapa de la cirugía. Un mantenedor de la cámara anterior también ha sido descrito por el Dr. Michael Blumenthal, para prevenir el surge.

Bomba de aire
Un método simple y eficaz para prevenir el colapso de la cámara anterior durante facoemulsificación y faconit es incrementar la velocidad del flujo de líquido hacia la cámara anterior. Esto es logrado por una bomba de aire automatizada la cual bombea aire atmosférico a través de un filtro de aire hacia la botella de infusión, previniendo por lo tanto el surge. Esta puede ser usada con cualquier facoemulsificador para minimizar el surge. Esta bomba de aire es un dispositivo automatizado manufacturado localmente, usado en tanques de peces (acuarios) para suministrar oxígeno, es utilizado para bombear aire enérgicamente hacia la botella de irrigación. Esta bomba está disponible fácilmente en tiendas de acuarios. Un filtro de aire de microporo es usado entre la bomba de aire y la botella de infusión así que el aire bombeado hacia la botella es limpio de partículas de materia.

Un juego IV conecta la bomba de aire a la aguja la cual es fijada normalmente por aire en la botella de infusión. Cuando la bomba de aire se enciende, ésta bombea aire hacia la botella de infusión. Este aire va hacia la parte superior de la botella y debido a la presión, éste bombea el líquido hacia abajo con mayor fuerza. Con esto, el líquido fluye ahora desde la botella de infusión para alcanzar la pieza de mano de faco o el chopper de irrigación (Figura 2). La cantidad de líquido que sale es mucho más del que podría salir normalmente y con más fuerza. Un filtro de aire es conectado entre la bomba de aire y la botella de infusión así que el aire, el cual está siendo bombeado hacia la botella, es estéril. Esta cantidad extra de líquido que sale compensa el surge que de lo contrario podría ocurrir.

Figura 1: Representación diagramática de la conexión de la bomba de aire a la botella de infusión
Representación diagramática de la conexión de la bomba de aire a la botella de infusión.

Figura 2: Flujo de líquido a través del chopper de irrigación con una bomba de aire
Flujo de líquido a través del chopper de irrigación con una bomba de aire. Cuando la bomba de aire está encendida, es mucho más la cantidad de líquido que sale del chopper de irrigación.

Figura 3: Faconit siendo realizada en una catarata madura marrón
Faconit siendo realizada en una catarata madura marrón. Tales casos difíciles pueden ser operados por faconit debido a la bomba de aire. Ésta profundiza la cámara y previene cualquier colapso.

Figura 4: Cirugía de catarata microfaconit
Cirugía de catarata microfaconit – 700 µm (MST, EEUU). Noten que el núcleo ha sido removido usando este sistema.

Imágenes: Agarwal A

Infusión continua
Antes que entremos en el ojo, nosotros llenamos el ojo con viscoelástico. Luego, para faco una vez está dentro de la cámara anterior la punta de la pieza de mano de faco o para faconit el chopper de irrigación, nosotros cambiamos a irrigación continua. Esta es muy útil especialmente para cirujanos quienes están comenzando faco o faconit. De esta manera, el cirujano nunca llega a la posición cero y la cámara anterior nunca se colapsa. Esta es muy útil aún para cirujanos experimentados.

Ventajas
Con la bomba de aire, la cápsula posterior es empujada hacia atrás y hay una cámara anterior profunda.
El fenómeno de surge es neutralizado. Esto previene la ruptura de la cápsula posterior.
La queratitis estriada es reducida post-operatoriamente, debido a que hay una cámara anterior profunda.
Uno puede operar cataratas duras (Figura 3) también confortablemente, debido a que la queratitis estriada no ocurre post-operatoriamente.
El tiempo quirúrgico es más corto debido a que uno puede emulsificar las piezas de núcleo más rápido ya que no ocurre colapso.
Uno puede operar fácilmente microfaconit con el sistema quirúrgico de catarata de 700 µm (Figura 4).
Cirugía de catarata sin anestesia o anestesia tópica
Cuando uno opera bajo anestesia tópica o sin anestesia, el principal problema es que algunas veces la presión es alta, específicamente si el paciente aprieta el ojo. En tales casos, la cápsula posterior sube anteriormente y uno puede producir una ruptura capsular posterior. Para resolver este problema, el cirujano tiende a trabajar más anteriormente, realizando facoemulsificación supra capsular. La desventaja de esto es que tiende a ocurrir la quera- titis estriada.

Con la bomba de aire, éste problema no ocurre. Cuando usamos la bomba de aire, la cápsula posterior está bastante posterior, como cuando estamos operando un paciente bajo un bloqueo. En otras palabras, hay mucho espacio entre la cápsula posterior y la córnea, previniendo la queratitis estriada y la ruptura capsular posterior inadvertida.

Infusión forzada por gas interno
Arturo Pérez-Arteaga de México comenzó usando infusión forzada por gas interno para faconit. Puede ser usado el sistema de infusión forzada por gas de desfogue anterior del sistema quirúrgico Alcon Accurus. Este es un sistema incorporado en el equipo Accurus que crea una presión de infusión positiva dentro del ojo. Uno puede usar también el Bausch & Lomb Millennium.

Resumen
La infusión forzada por gas ayuda a prevenir el surge. Esta puede ser hecha usando una bomba de aire (infusión forzada por gas externo) o usando máquinas como el Accurus/Millennium las cuales tienen bombas de aire incorporadas (infusión forzada por gas in- terno). Uno puede usarla con cualquiera de las dos formas si uno realiza faco coaxial o faco bimanual, y prevenir la ruptura de la cápsula posterior, profundizar la cámara anterior y reducir la cantidad de queratitis estriada en el postoperatorio.

Para más información:
El Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, es director del Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals, entrena cirujanos internacionalmente en facoemulsificación, faconit, LASIK y láseres retinianos. El Dr. Agarwal es autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editor de OSN, incluyendo Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery, y Presbyopia: A Surgical Textbook. Él puede ser alcanzado en 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; correo electrónico: [email protected]; página de internet: www.dragarwal.com.
Referencias:
Agarwal A, Agarwal A, Agarwal S. Phacoemulsification. 3rd ed. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2004.
Agarwal A. Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes. Thorofare, NJ; SLACK Incorporated; in press.
Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005